L' Assurance complémentaire santé

Les remboursements de la Sécurité sociale représentent 78,2 % du total des dépenses de soins et de produits médicaux. Pour combler les lacunes des régimes d'assurance maladie obligatoires, divers assureurs (mutuelles, institutions de prévoyance, compagnies d'assurance privées, filiales d'assurance bancaire) proposent des contrats d'assurance complémentaire santé. Le processus de remboursement des soins implique plusieurs parties, notamment la Sécurité sociale, les assureurs et les professionnels de la santé.
Pour choisir la bonne assurance complémentaire, il est essentiel pour le patient de bien comprendre le fonctionnement de ce système.

Qu'est-ce qu'une assurance complémentaire santé ?

Une assurance complémentaire santé est un contrat qui vise à couvrir tout ou partie des dépenses de santé liées à la maladie, aux accidents et à la maternité, qui ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie obligatoire. Ce type de contrat offre une couverture supplémentaire et permet aux assurés de bénéficier d'une meilleure protection financière pour leurs frais médicaux.

Contrat individuel ou collectif ?

L'assurance complémentaire santé peut être souscrite de deux manières : individuellement, en s'adressant directement à un assureur, une mutuelle ou une banque, ou collectivement en adhérant à un contrat de groupe par le biais de l'employeur ou d'associations professionnelles. ou non.

Depuis le 1er janvier 2016, tous les salariés, quelle que soit la taille de leur entreprise, bénéficient d'une complémentaire santé collective. Cette couverture santé obligatoire en entreprise offre des garanties minimales, notamment le remboursement du ticket modérateur (partie restante à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel) pour les consultations, actes et prestations remboursables par l'assurance maladie, à quelques exceptions près.

Le régime complémentaire de l'entreprise couvre également :

-La totalité du forfait journalier hospitalier ;

-Les frais dentaires jusqu'à 125 % du tarif conventionnel ;

-Les frais d'optique de manière forfaitaire tous les deux ans (chaque année pour les enfants ou en cas de changement de vue) avec -une prise en charge minimale fixée à 100 € pour une correction simple, 150 € (voire 200 €) pour une correction complexe

Les différents niveaux de couverture

Les assureurs proposent généralement différents niveaux de couverture (habituellement trois) pour répondre aux divers besoins de prise en charge :

1-Couverture de base :

Cette couverture garantit le remboursement du billet modérateur sur la base du tarif de convention du régime obligatoire. Ainsi, les honoraires des médecins et les soins ne dépassent pas le tarif de convention de la Sécurité sociale sont remboursés.

2-Couverture étendue :

Cette option va au-delà des dépenses courantes et offre également de meilleures prestations en cas d'hospitalisation.

3-Couverture complète :

Cette formule garantit tout ou partie des dépassements d'honoraires au-delà du tarif de convention du régime obligatoire, sans dépasser le montant des frais réels justifiés par l'assuré. Elle offre également une meilleure prise en charge des cures thermiques, des appareils acoustiques, des prothèses dentaires, des lunettes, des lentilles de contact, etc.

Les garanties et prestations complémentaires

En complément des garanties de santé, certaines assurances proposent également des garanties de prévoyance pour renforcer la protection financière dans diverses situations :

Garantie incapacité temporaire :
En cas d'arrêt de travail dû à une maladie ou à un accident, cette garantie offre le versement d'une indemnité journalière. Son montant est déterminé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l'assuré et ne peut dépasser la perte réelle de revenus après les remboursements de la sécurité sociale. Les indemnités journalières sont généralement versées après une période de franchise, par exemple à partir du 7ème jour d'arrêt de travail, et pour une durée maximale d'un an (3 ans dans certains cas).

Garantie invalidité :
Cette garantie prévoit le versement d'un capital ou d'une rente en cas d'invalidité permanente, totale ou partielle, résultant d'une maladie ou d'un accident. Le taux d'invalidité est évalué par un médecin expert selon les termes du contrat.

Certains contrats d'assurance offrent également des prestations supplémentaires telles que :

-Prime de maternité ou forfait naissance

-Prise en charge d'actes de soins ou de prévention non couverts par le régime obligatoire

-Forfait obsèques

Par ailleurs, les assurances complémentaires santé peuvent inclure des prestations d'assistance, qui prennent diverses formes telles que :

-Assistance téléphonique et conseils santé

-Aide-ménagère et garde-malade

-Garde d'enfants

-Soutien scolaire

-Garde d'animaux

-Rapatriement

Ces prestations d'assistance visent à offrir un soutien pratique et logistique dans des situations d'urgence ou de besoin particulier.

Comment sont calculés les remboursements des assurances complémentaires ?

Les prestations sont généralement indiquées en pourcentage non pas des frais supportés par le patient, mais de la base de remboursement (BR) ou du tarif conventionnel (TC), établis par la Sécurité sociale pour différentes prestations de santé. Les montants annoncés par les assureurs prennent en compte le remboursement de la Sécurité sociale.

Voici des exemples de remboursement pour un patient respectant le parcours de soins, consultant un médecin généraliste en secteur à honoraires libres (secteur 2), dont le tarif de consultation est de 60 euros :

100 % TC ou 100 % BR :
Cela signifie que l'assuré sera remboursé jusqu'à 100 % du tarif conventionnel (TC) de la Sécurité sociale, lequel est de 25 €. Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse 16,50 € et l'assurance complémentaire santé prendront en charge 7,50 €, soit un total de 24 €. La somme restant à charge du patient sera de 36 €(= 60 – 24 €).

200 % TC ou 200 % BR :

Signifie que l'assuré sera remboursé jusqu'à 2 fois le tarif conventionnel de la Sécurité sociale, soit 50 € (2 x 25 €). La Sécurité sociale rembourse 16,50 €, et l'assurance complémentaire santé prendra en charge 32,50 €. Le total sera remboursé de 49 €, laissant au patient une somme restante de 11 € (= 60 € - 49 €).

Quelles sont les caractéristiques des contrats d'assurances complémentaires santé ?

Les cotisations d'une assurance complémentaire santé varient selon plusieurs facteurs, notamment le plafond de remboursement pour les différentes prestations, l'étendue des garanties, le lieu de résidence et l'âge de l'assuré.

Les délais d'attente ou de carence sont des périodes, décomptées à partir de la souscription et variables selon les contrats (de quelques jours à 12 mois), pendant lesquelles certaines prestations ne sont pas prises en charge par l'assureur. Ces délais peuvent différer en fonction de la nature de la maladie ou des actes médicaux. Par exemple, un délai de carence de 9 mois peut s'appliquer pour des garanties telles que les actes d'obstétrique ou le forfait maternité.

Pour un délai de carence de 3 mois, débutant le 15 janvier, date d'effet du contrat, la protection de l'assuré commencea le 15 avril. Pendant ce délai, l'assuré ne bénéficiera pas de la couverture de l'assurance pour les événements survenant entre le 15 janvier et le 15 avril.

Le tiers payant permet aux assurés de ne pas avancer les frais de soins laissés à leur charge par le régime obligatoire lorsqu'ils ont souscrit une assurance complémentaire. Cela se fait grâce à des conventions entre les assureurs et certains professionnels de la santé. L'assuré présente alors une attestation de tiers payant délivrée par l'assureur au professionnel de santé.

Quant à l'évolution des garanties et des cotisations, l'assureur ne peut pas réduire les garanties ni augmenter le tarif de manière individuelle. Les contrats peuvent prévoir un ajustement annuel des garanties et des cotisations en fonction d'un indice défini. La cotisation peut également être révisée pour d'autres raisons, comme le changement de tranche d'âge de l'assuré.